郑州大学第一附属医院 烧伤与修复重建外科
崔正军 博士 副教授 主任医师 博士生导师郑州大学一附院烧伤与修复重建外科崔正军
根据2004年10月重庆第七届全国烧伤外科学术会议制订的关于烧伤深度诊断的新标准,结合既往有关深度烧伤的概念,深度烧伤是指深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度烧伤。美容修复是指在创面修复过程中,充分应用美学理论与整形美容外科技术,达到在创面修复的同时,获得良好的功能恢复,并使外形尽可能符合美学要求。功能部位深度烧伤创面的美容修复是在恢复受损组织完整性与生理功能的基础上,达到无或少瘢痕增生和锶沉着,使修复部位外形逼真,符合美学要求。
烧伤属开放性损伤,按照外科学基本原则,在患者病情允许的情况下,必须尽早借助切痂或削痂等手段彻底清除坏死组织,然后根据创面的深浅、大小、部位,分别选择皮片移植或皮瓣、肌皮瓣转移等方法修复创面。近年来,烧伤临床工作者对如何实现功能部位深度烧伤的美容修复进行了诸多有益的探索,并取得了可喜的成绩。
1 大张皮片分区移植是保证功能部位深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤创面美容修复的基础
1.1 颜面部分区植皮:颜面部是五官之所在,器官集中,对称性分布,既相互关联又各具特性,其峰谷相间,起伏不平,构成特定的面部轮廓。面部皮肤薄而柔软,血管丰富,浅筋膜厚薄不一,含有脂肪组织、血管、神经与表情肌。面部表情肌丰富,深浅成组排列,纵横交错,眼周与口周尚分布着环行的轮匝肌。皮肤纹理与皮肤张力以及表情肌的活动赋予面部丰富的表情,也使面部皮肤形成各种皱褶沟线和自然的界限,从而将面部分为若干独立的区域单元。按照面部自然皱褶、皮肤纹理与皮肤张力的方向实施分区植皮,皮片收缩后形成的面容较自然,效果良好,否则将失去面部特有的轮廓,也将导致面容呆滞不自然,表情差。
一般按眉头间连线、眶缘线、外眦与发际间连线、鼻颊交界线及鼻唇沟至下颌缘的延长线,将面部分为额区、眶区、鼻区、颊区、上唇区和下颌区等8个区域单元,即“六分八区”。
1.2 颈部分区植皮:以斜方肌前缘为界,前为颈部, 后为项部。颈部为人体的特殊部位,暴露易受伤。颈部皮肤较薄,富有弹性,血运丰富。颈部活动范围大,头后仰时,颈前部变长,颈段气管与皮肤接近;头旋转时,喉、气管、血管转向旋转侧,而食管偏向对侧。颈部皮肤、肌肉与颈椎在维持端正的头位与灵活的颈部活动方面均起重要的作用。笔者曾测量了男女各20名健康青年的颈部长度,即取站立位,在头部最大限度后仰时,颏下点至胸骨上切迹中点的距离。结果显示颈部长度为:男性(17.89±1.76)cm,女人(17.78±0.67)cm。颈部的肤色、长短、粗细、曲线和位置是构成其形态美的重要因素。理想的颈部形态应该是细长适度,呈圆柱状,颈前正中略呈纵向隆起,项部较平坦而无脂肪堆积;男性喉结突出,女人甲状腺区丰满;皮肤色泽正常,弹性良好,光滑无皱襞;颈部位置居中,左右对称,没有倾斜,活动自如。由于颈部皮肤与皮下组织薄,活动性大,深度烧、烫伤后的瘢痕增生和挛缩则导致颈部形态破坏与功能障碍,严重者甚至引起下睑与下唇外翻、语言与进食障碍以及下颌骨与脊柱畸形。及时恰当的整复手术是恢复颈部形态和功能的关键,而且随着生活水平和医疗水平的提高,颈部形态的恢复不仅仅是为单纯满足恢复功能的目的,更重要是满足美学要求,以提高生存质量。为达到颈部美容修复的目的,笔者通过临床实践,初步探索出颈部分区植皮的方法,即以颌颈角及其向两侧下颌角的延长线、胸骨上切迹中点及其向两侧颈肩交界的连线和两侧锁骨连线,将颈部分为颌底区、颈前区与锁骨上区等3个区。若皮肤缺损波及下颌部或为下唇-颌-颈粘连、下唇-颏-颈-胸粘连,在修复创面时,应再以下颌缘为界,按下唇区、颌底区、颈前区、锁骨上区、胸区等5区实施分区植皮,取得了满意的效果。
1.3 手部分区植皮:手部结构精细,手背与手掌各具显著不同的组织解剖学特点。手背皮肤薄而柔软,松弛且富于弹性,其皮下只有一薄层疏松结缔组织将皮肤与伸肌腱、关节囊、关节韧带隔开,此种结构特点使握拳时的皮肤面积较伸直时扩大23%,有利于手指关节屈曲。手掌皮肤具有很厚而耐摩擦的角质层,乳突隆起突出,无毛囊与皮脂腺,但富含汗腺,手掌中央的皮下组织有许多纵行纤维隔将皮下脂肪分成小叶,脂肪小叶与结缔组织将掌腱膜和屈肌腱紧密连接,手指皮下的纵行纤维隔将脂肪分成诸多小隔后与骨膜相连,这些结构特点使手掌皮肤缺乏弹性和移动性,且保持一定的湿度与摩擦阻力,便于抓握时稳定有利及增强抓握所必需的强度。#p#分页标题#e#
根据上述手的解剖与功能特点,手部深度烧伤后若处理不当,常导致瘢痕挛缩和功能障碍,严重者甚至会丧失生活自理能力与劳动能力。所以,在修复手部皮肤缺损时,应紧密结合手的解剖与功能特点,以最大限度恢复手的外形与功能。实践证明,第四军医大学钟德才副教授所提倡的手部分区植皮的方法效果良好,而且,还可以根据患者的具体情况,化整为零,分期分区手术,缩短手术时间。其具体分区为:手背区:从腕横纹向下至第1指节近侧3/4,包括手背、虎口和指蹼;指背区:第1指节远侧1/4及其以远的指背;鱼际区:腕部、大鱼际区和小鱼际区;掌指区:掌心和手指掌面。
1.4 足部分区植皮:足背与足底的组织解剖学也具有显著差别。足背皮肤较薄,皮下组织疏松;足底皮肤的表皮与真皮均较厚,皮下组织致密,有富于结缔组织的脂肪垫,深层为坚韧的跖腱膜,在皮肤与跖腱膜之间有锚状韧带相连,将皮下组织分成许多纤维间隔,使足底皮肤不易滑动,兼备耐压、耐磨、抗搓、抗捻的特性,以完成所肩负的负重和行走功能。
在采用皮片移植修复足部深度烧伤创面时,笔者借鉴手部分区植皮的方法,以内、外踝间连线、蹠趾关节足背侧水平线、蹠趾关节足底侧水平线及内、外踝间连线的两端与跟腱远端中点的连线,将足部分为足背区、趾背区、足底区、趾底区和跟腱区等5个区域,分别移植皮片,即可取得外形良好与功能满意的效果。
1.5 关节部位分区植皮:关节由表面覆盖一层关节软骨的骨端及其包裹两侧骨端的由结缔组织构成的关节囊组成,它既可活动,又稳定,是完成运动功能的基本结构。关节部位深度烧伤创面的皮片修复,若方法不当将会影响治疗效果,限制关节活动。因此,无论是大关节还是小关节,无论在伸侧还是屈侧,实施皮片移植时,也应遵循分区植皮的原则,即以关节横纹为界,分为远侧区与近侧区两个区域,使皮片的拼接线位于关节横纹处,使之与关节纵轴垂直,以预防和减轻直线瘢痕挛缩所引起的功能障碍。
1.6 会阴部分区植皮:会阴部是指位于两侧股部上端之间的菱形区域,其前端为耻骨联合,后端为尾骨尖,两侧为坐骨结节,前外侧界是耻骨下支和坐骨下支,后外侧界是骶结节韧带。以两侧坐骨结节之间做一连线,可将会阴部分为两个三角区域。前者为尿生殖三角,有尿道末端与生殖器开口;后者为肛门三角,有肛门。尿生殖三角皮肤较薄而柔软,皮下组织疏松,脂肪向阴囊渐次减少;肛门三角皮肤较厚,于肛门处移行于黏膜,并以肛门为中心形成放射性皱襞,其皮下组织内含大量呈蜂窝状的脂肪组织,两侧各有一脂肪垫,但肛门周围脂肪较少。
会阴部区域小,形状不规则,又有肛门、女人尿道、阴道开口等。因此,采用皮片移植修复此处的深 度烧伤创面时,应周密安排,以防止发生术后蹼状瘢痕、肛门狭窄、尿道或生殖道牵拉畸形。女人患者应按两侧大阴唇-股区与肛门区分区植皮;男性患者则按阴囊两侧股区与肛门区分区植皮。若肛门区皮 肤缺损波及两侧臀部,则应以肛门为中心,将肛门黏 膜缘做3个放射状切口,用3块皮片相应呈放射状排列,并与黏膜嵌接缝合修复创面,此举有助于预防 皮片成活后发生肛门环状挛缩。
2 皮瓣或肌皮瓣是确保功能部位小面积Ⅲ度和Ⅳ 度烧伤创面美容修复的良好方法
对位于功能部位的小面积Ⅲ度或Ⅳ度烧伤创面,应根据创面的具体部位与大小,选择局部皮瓣或轴型皮瓣修复。若局部缺乏足够的用于修复创面的组织,则可考虑选择筋膜瓣+皮片移植或游离皮瓣修复创面;若伴随骨外露,则应凿除骨皮质,采用筋 膜瓣+皮片移植、各种皮瓣或肌皮瓣修复。无论采用何种方式修复创面,均应尽可能遵照“宁近勿远,宁简勿繁”的原则,并尽量减轻皮瓣切取与转移时所造成的创伤程度。
头皮扩张术修复头皮电烧伤颅骨外露创面是深度烧伤创面美容修复的最好范例,其最大的优点是在修复创面的同时避免了秃发畸形的发生,使创面 修复、功能重建与外形恢复达到统一。另外,对于多个手指Ⅲ度和Ⅳ度烧伤创面,尤其是骨外露创 面的修复,骨髓面植皮可以很好地解决指背骨外露 创面的修复,其外形良好,功能恢复满意;腹部多个超薄皮瓣则可以良好地同时修复多个指掌侧骨外露创面。#p#分页标题#e#
3 围手术期的综合治疗是实现功能部位深度烧伤美容修复的重要因素要实现功能部位深度烧伤创面的美容修复,必须严格遵守无菌技术、无创技术、无死腔技术和无创面技术等整形美容外科学原则,尽可能减少导致病理性瘢痕与锶沉着的因素。术前应积极予以全身支持治疗,预防创面感染,保持痂皮或焦痂完整。尽早实施切、削痂手术,彻底清除坏死组织,并如前所述合理选择适宜的创面修复方法。术中还应重视伤口闭合材料的选择,严格按照张力适度的缝合原则,注意缝合的边距与间距,严密对合伤口,不残留死腔。
实践证明,生物类和合成类非吸收缝线,合成类可吸收缝线,医用伤口胶和伤口胶带等均为缝合此类伤口的适宜材料。术后拆线应及时,拆线后应尽早实施综合性康复治疗。对出现锶沉着或病理性瘢痕者,可先采用矫正性化妆技术予以遮盖,待3～6个月后,根据局部情况,分别选用去瘢痕精华素离子导入技术、光子治疗技术、磨削术或瘢痕切除术等措施治疗。
综上所述,在修复功能部位深度烧伤创面时,只要重视创面修复的每一个环节,就能达到美容修复的目的。